Hay unos 74 mil partos quirúrgicos
evitables por año en el país
La OMS estima que las
cesáreas no deben superar el 15 por ciento de los partos, pero aquí la
proporción llega al 25. Y en clínicas y sanatorios privados porteños supera el
50 por ciento. La principal causa son las falsas creencias en torno de las
cesáreas, tanto de parturientas como de obstetras.
Por Mariana Carbajal
Las cesáreas se han convertido en una
verdadera “epidemia” en el país, según alerta un estudio de un calificado grupo
de expertos convocados por la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Buenos
Aires (Sogiba). La tasa recomendada por la OMS es del 15 por ciento, pero en la
Argentina llega al 25,4 por ciento en promedio, con amplias diferencias entre
el sector público y el privado: mientras que en los hospitales ronda el 20 por
ciento, en las clínicas y sanatorios de primer nivel de la ciudad de Buenos
Aires supera el 50 por ciento de los partos. Las cesáreas evitables se calculan
en 74.256 anuales y significan un gasto en el sistema de salud de 37 millones
de dólares. Para reducir el número, el comité de especialistas de la Sogiba
elaboró una guía con recomendaciones dirigidas a los obstetras para realizar
una prueba de parto vaginal en mujeres con una cesárea anterior. Esta –una
cesárea previa– es la principal causa de parto quirúrgico en el país. Contra la
creencia generalizada, dos terceras partes de las mujeres que tuvieron el
primer hijo por cesárea pueden intentar un parto vaginal y de ellas, el 60 por
ciento lo puede hacer con éxito. “Las recomendaciones son excelentes”, destacó
José Belizán, director del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP)
dependiente de la Organización Mundial de la Salud.
“El aumento de cesáreas
en el país es un tema crítico”, evaluó el médico obstetra Ariel Karolinski,
coordinador del Area de Investigación del Hospital Durand y uno de los expertos
convocados por la Sogiba. El incremento se dio en la última década
particularmente en el sector privado. Según pudo saber Página/12, el porcentaje
de cesáreas es de 32,6 por ciento en el Hospital Británico, 42,6 por ciento en
el Italiano y supera el 50 por ciento en sanatorios y clínicas de primer nivel
de la ciudad de Buenos Aires. En el sector público, en tanto, el índice es
considerablemente menor: 16 por ciento en el Hospital Paroissien (La Matanza),
18 por ciento en el de Moreno, 20 por ciento en el Pirovano y el Álvarez, 22
por ciento en el Argerich, 23 por ciento en el Fernández y 27 por ciento en el
Durand. En este último caso, un 6 por ciento corresponde a mujeres con VIH, a
quienes se les practica una cesárea hemostática para reducir el sangrado y así
disminuir la posibilidad de trasmisión del virus al recién nacido.
“Este gran aumento en el
índice de cesáreas es un tema de enorme preocupación, porque este procedimiento
quirúrgico representa mayores riesgos para la salud de la madre (incidencia
aumentada de infecciones, necesidad de trasfusión, daño a órganos vecinos,
entre otros) y del niño (mayor tasa de bajo peso al nacimiento y síndrome de
dificultad respiratoria) y mayores costos al sistema de salud con relación al
parto normal”, advirtió Belizán, en diálogo con Página/12, desde la sede del
CLAP en Montevideo. Se calcula que una cesárea es dos a tres veces más costosa
que un parto normal y que implica una diferencia de 500 dólares, indicó
Karolinski.
El problema “epidémico”
de la cesárea no está acotado a la Argentina. Un estudio del CLAP encontró que
se trata de una tendencia latinoamericana, que se está constituyendo en la
región con el mayor índice de partos quirúrgicos del mundo (ver aparte). Suecia,
en cambio, tiene 10 por ciento de cesáreas y Gran Bretaña, 13 por ciento. De
acuerdo con la investigación del CLAP, publicada en el British Medicine
Journal, en el país se realizan anualmente 74.256 cesáreas evitables, que
significan un gasto directo de 37 millones de dólares. “A esa cifra hay que
sumar el costo de atención de las complicaciones que sufren las parturientas
entre internación y medicamentos”, señaló Karolinski.
El “documento de
consenso” con las recomendaciones médicas, elaborado por los expertos
convocados por la Sogiba y publicado en la revista científica de la entidad,
desmitifica varias creencias populares. La primera, que una cesárea es más
segura que un parto vaginal. Estudios realizados en países desarrollados
muestran que las probabilidades de que la mujer sufra complicaciones al dar a
luz son 5 a 10 veces mayores en la operación cesárea y que la mortalidad es 2 a
4 veces mayor con relación al parto vaginal. “Es de esperar que estas cifras se
magnifiquen en países con un menor nivel socioeconómico de la población, con
peor acceso a la atención médica y con infraestructuras hospitalarias muy
deficientes”, aclararon los especialistas.
La segunda creencia
popular –y también muy extendida entre obstetras– es que una mujer que fue
sometida a una cesárea debe necesariamente tener otros hijos por el mismo
procedimiento quirúrgico. “En aquellas mujeres que tienen dos o más cesáreas
hay una indicación absoluta de cesárea, pero no así cuando sólo tiene una”,
explicó Karolinski. Precisamente a estos casos son a los que apuntan las
recomendaciones de los expertos para disminuir la incidencia de partos
quirúrgicos, teniendo en cuenta que una cesárea previa es la principal causa de
la operación cesárea en la Argentina. Un estudio coordinado por el CLAP en
maternidades argentina -tomando en cuenta 18.000 nacimientos– encontró que el
32 por ciento de las operaciones se programaron en función de una cesárea
previa de la paciente.
“Es posible que una
mujer con una cesárea anterior pueda realizar un parto vaginal siempre que se
cumplan algunos requisitos: que no presente una desproporción entre el tamaño
del feto y la pelvis de la madre, que progrese el trabajo de parto y que haya
progresado en el anterior parto”, explicó Karolinski. El especialista precisó que
dos terceras partes de las mujeres con esas condiciones pueden ser sometidas a
una prueba de parto vaginal y de ese total, alrededor del 60 por ciento pueden
dar a luz a su hijo en forma exitosa sin recurrir a una operación cesárea.
Para elaborar las recomendaciones,
los expertos analizaron la mejor evidencia científica publicada, combinándola
con la opinión de expertos y el asesoramiento de investigadores clínicos
regionales. El informe final fue validado en una reunión de consenso ampliada
con la participación de los referentes de los servicios de obstetricia de
hospitales públicos, privados, de la seguridad social y de medicina prepaga de
la ciudad de Buenos Aires y el conurbano bonaerense.
“El parto normal tiene
múltiples beneficios. No sólo es menos riesgoso para la madre y para el hijo.
Además, favorece el vínculo entre ambos. Por otra parte, la recuperación de la
mujer es más veloz que en la cesárea, que es una cirugía mayor, y le permite un
retorno a las actividades cotidianas más rápida”, detalló Karolinski. El equipo
de expertos de la Sogiba estuvo coordinado por Héctor Bianconi, ex profesor
titular de Obstetricia de la UBA e integrado, además de Karolinski, por Ricardo
Illia, Humberto Velázquez, Hugo Krupitzki y Fernando Althabe, médicos de distintos
hospitales públicos y privados.
Entre los mitos y las comodidades
Por M. C.
Las causas del
preocupante incremento de cesáreas en la Argentina son múltiples, coincidieron
tres investigadores en perinatología consultados por Página/12, José Belizán,
Ariel Karolinski y Fernando Althabe. Entre las razones, señalaron las
siguientes:
Un sistema de atención
de la medicina privada demasiado personalizado y a la vez, cada vez más
precarizado. Una mujer elige a un médico en particular para que la atienda
durante el parto. Para poder organizar su vida en momentos en que para
sobrevivir necesita trabajar en varias instituciones, al obstetra le resulta
más simple programar una cesárea. Un parto quirúrgico implica menos tiempo que
un parto vaginal y muchas veces los obstetras no disponen del tiempo para
esperar el trabajo de parto. “En los países donde tienen menor índice de
cesáreas los médicos trabajan en equipo”, explicó Althabe, quien se desempeña
en el Centro Latinoamericano de Perinatología.
El bajo uso de parteras.
“En los países en los que las parteras tienen un rol protagónico como en el
Reino Unido, Holanda y países escandinavos, se reduce notablemente el índice de
cesáreas. En Argentina los partos están muy medicalizados y las parteras actúan
como enfermeras”, agregó Althabe.
El temor a un juicio por
mala praxis. “La cesárea se visualiza erróneamente como un procedimiento más
seguro. Los médicos prefieren realizarla así se cubren de eventuales denuncias
si ocurren complicaciones en el parto”, indicó Belizán.
También incide el papel de la tecnología.
“Producto de la presión de la industria de la tecnología se incorporan muchas
intervenciones diagnósticas y terapéuticas que no tienen eficacia probada. Un
ejemplo típico es el monitoreo fetal electrónico, que en pacientes de bajo
riesgo no tiene ningún beneficio y ha provocado un aumento de las cesáreas por
supuestos sufrimientos fetales. Se ha probado que hay errores en el valor de
predicción”, apuntó Karolinski.
Los temores de clase
Por M. C.
“Muchos colegas
argumentan que las mujeres, especialmente las de sectores medios y medios altos,
cada vez más piden que se les practiquen cesáreas. A priori puede haber un
pedido en ese sentido por miedo al sufrimiento personal, pero se revierte una
vez que se les explica el beneficio del parto normal”, opinó el médico Ariel
Karolinski, investigador en perinatología del Hospital Durand. A esta misma
conclusión llegó un estudio realizado en Brasil y publicado recientemente en el
British Medicine Journal: “Contrariamente a la creencia popular, las mujeres de
clase media y alta en este país no quieren que se les realice una cesárea”,
encontró el estudio, para el cual se entrevistaron a 1136 mujeres en
instituciones públicas y privadas de cuatro ciudades de Brasil. A pesar de las
grandes diferencias en las tasas de cesárea en los dos sectores (31 por ciento
en el público y 72 por ciento en el privado), “no hubo diferencias
significativas en las preferencias entre los dos grupos. Entrevistadas antes
del parto, entre el 70 y el 80 por ciento de las embarazadas en ambos sectores
manifestaron que preferían un parto por vía vaginal.
Las cifras en América
Por M.C.
La epidemia de cesáreas
no se limita a la Argentina: 12 de 19 países estudiados por el Centro
Latinoamericano de Perinatología (CLAP) tienen tasas de cesáreas superiores al
15 por ciento recomendado por la Organización Mundial de la Salud, con un rango
que va del 17 a 40 por ciento. En esos 12 países se produce el 81 por ciento de
los nacimientos. De este modo, las cesáreas evitables en la región ascenderían
a 850.000 al año. Los investigadores encontraron que el índice de cesáreas es
mayor en países con mejor situación socioeconómica.
Chile, con 40 por
ciento, encabeza el ranking. Le sigue Brasil con una tasa global de 27 por
ciento, pero con porcentajes que superan el 70 por ciento de los nacimientos en
algunas clínicas del sector privado de la ciudad de San Pablo. Argentina, con
25,4 por ciento, ocupa el cuarto lugar, después de República Dominicana, con 26
por ciento de cesáreas. En México, en el sector público se duplicó la
incidencia de cesáreas entre 1990 y 1995, mientras que en el sector privado de
la ciudad de México trepa al 50 por ciento. Cuba duplicó sus tasas en una
década: pasó de 11 por ciento en 1985 a 24,9 por ciento en 1995. En toda
Latinoamérica las cifras de partos quirúrgicos son más altas en los hospitales
no públicos, es decir, en aquellas que atienden embarazadas que gozan de alguna
cobertura social y que por ende tienen un mejor nivel socioeconómico. “Esta es
una contradicción, ya que las embarazadas de mejor nivel socioeconómico
presentan un riesgo más bajo, por lo que requerirían una menor práctica de
cesárea”, advierten en su trabajo los expertos argentinos convocado por la
Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Buenos Aires.
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